中国乳腺癌筛查策略与实施效果-SIBCS
吴克瑾
复旦大学附属妇产科医院
合理有效的乳腺癌筛查可以早期诊断乳腺癌，提高治愈率，延长患者生存期并提高患者生活质量。我国在乳腺癌筛查上已做出初步的探索和尝试，但在机会性筛查比例、筛查对象的选择、筛查手段及频率的选择及筛查结果的判断方面仍有许多未能解决的问题。本文详细分析阐述上述问题，并在新研究结果、新技术手段不断出现及人工智能飞速发展的背景下，从临床工作实践的体会出发，提出优化我国乳腺癌筛查策略与实施效果的思考与建议，即因地制宜、因人而异、精准筛查、宣讲教育、医保覆盖、质量控制、技术支持及人工智能。
通信作者：吴克瑾，kejinwu@163.com
原文参见：中华外科杂志. 2018;56(2):101-105.
Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2018;56(2):101-105.
Thoughts on optimizing the breast cancer screening strategies and implementation effects.
Wu KJ.Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai, China.
Reasonable and effective breast cancer screening can make early diagnosis of breast cancer, improve the cure rate, prolong survival and improve the patients' quality of life. China has made preliminary exploration and attempt in breast cancer screening, however, there are still some problems that have not been solved in terms of the proportion of opportunistic screening, the selection of screening targets, methods and frequency, and the judgment of screening results. Therefore, this article analyzes the above problems in details, and presents some thoughts and recommendations on how to optimize the breast cancer screening strategies and implementation effects in China, from the experience of clinical practice, under the background of constantly emerging new research results and techniques and the rapid development of artificial intelligence, that is, to adjust measures to local conditions, provide personalized strategies, achieve precise screening, preach and educate, ensure health insurance coverage, improve quality control, offer technical support and employ artificial intelligence.
KEYWORDS: Breast neoplasms; Mass screening
PMID: 29397621
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2018.02.004
乳腺癌是危害女性健康的杀手之一，最新发表的全球癌症数据显示温州民商银行，2004至2013年乳腺癌的发病率明显上升【1】。我国2008年新诊断乳腺癌病例为16万9452例，预计2020年总数将达250万例【2】。世界卫生组织（WHO）国际癌症研究机构（IARC）全球癌症数据库（GLOBOCAN）2012年的数据显示，2035年中国女性乳腺癌的发病例数相较于2012年增幅将达到34.4%，其中年龄≥65岁女性增幅最高，将达139.1%【3】。WHO开展的全球疾病负担问题研究中应用“伤残调整生命年”（DALY）作为衡量疾病负担的单位，此研究2013年的报告显示，2013年中国女性DALY为166.6万人年，占全球的12.7%，与1990年相比增加了56.8%，同时，我国女性乳腺癌所致DALY的峰值年龄为50～59岁，较发达国家提前5～10岁【4,5】。由此可见，乳腺癌已经对我国造成了较重的疾病负担，随着老龄化进程的加快，这一负担将继续加重。
由于目前缺乏针对乳腺癌的有效的病因学预防手段，因此乳腺癌筛查作为重要的二级预防手段在乳腺癌的早诊早治中尤为重要。值得注意的是，在发病率不断上升的同时，20世纪70年代以来全球乳腺癌的死亡率呈现不断下降的趋势【1】。这不仅归功于乳腺癌综合治疗效果的提高，也源于乳腺癌筛查增加了早期病例。合理有效的筛查可以早期发现乳腺癌，增加保乳机会，提高治愈率，节省医疗开支，延长患者生存期，提高患者生活质量温雅染发剂。
一、目前已有的筛查策略及其不足
自20世纪80年代起圣龙的共妻 ，欧美国家已普遍开展乳腺癌筛查甲午兵戈，其主要采用的影像学手段为乳腺钼靶。虽然有研究者质疑钼靶筛查存在过度诊断【6】，西方国家学者对钼靶筛查的利弊存在广泛的争议【7,8】，但钼靶筛查取得的成效是明确的。以美国为例，自1990年起，乳腺癌的死亡率呈现逐年下降趋势【6】，年龄校正后的乳腺癌死亡率从1989年到2012年降低了36%【9】。
自20世纪90年代开始，我国在乳腺癌筛查方面做了一些探索和尝试，如在上海市范围内对26万纺织女工开展乳腺自检工作。从2008年开始，原国家卫生部启动了乳腺癌早防早治筛查项目（针对35～69岁女性开展乳腺癌筛查），2009年开始启动针对农村女性的乳腺癌筛查项目，筛查的年龄范围为35～59岁，主要手段为临床乳房体检。近年针对农村女性的筛查仍在继续，筛查手段改为乳房体检及超声检查浆糊果实 ，部分患者进一步行乳腺钼靶。目前，针对农村女性的乳腺癌筛查项目已成为促进公共卫生服务均等化的重要民生项目，部分省市已将目标人群扩大到城乡所有适龄女性。根据2015年中国癌症数据，2000至2011年，中国女性乳腺癌的死亡率并未出现明显的下降趋势，反而呈现上升趋势【10】。早期筛查与预防策略对于降低癌症负担具有长远的意义，并不能在短期即看到成效。
总结我国目前部分地区已实施的机会性筛查，我国女性乳腺癌的筛查比例较低，2010年中国疾病预防控制中心对我国5万3513例女性进行的调查结果显示，机会性筛查的比例仅为21.7%【11】，远低于美国的68.5%【12】。另外，在筛查对象的选择、筛查手段及频率的选择以及筛查结果的判断方面仍有许多未能解决的问题。
1、筛查对象的选择
目前我国采用的中国抗癌协会发布的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017年版）》中建议，对乳腺癌高风险人群提前进行筛查（年龄<40岁），筛查频率推荐每年1次，除应用乳腺钼靶外，还可应用磁共振成像（MRI）等新的影像学手段【13】。我国指南中将乳腺癌的高风险人群定义为：有明显的乳腺癌遗传倾向者；既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者；既往行胸部放疗。
美国国家癌症研究所与美国乳腺癌与肠癌外科辅助治疗研究组制定的盖尔乳腺癌风险评估模型【14】可帮助评估乳腺癌患病风险，该模型测评工具评估的高风险因素包括筛查时的年龄、月经初潮年龄、初次分娩年龄、一级亲属乳腺癌患者的例数、既往良性乳腺病灶数目、既往乳腺组织活检中是否有非典型性增生及种族。已有研究结果证实了盖尔乳腺癌风险评估模型在欧美国家人群中的准确性【15-17】，但其在亚洲人群中的适用性受到质疑【18】。中国女性不仅在种族方面，还在居住环境及生活方式等方面与欧美国家女性存在巨大差异，因此盖尔模型在中国女性中的适用性仍需要进一步的研究，目前仍无学者提出适合我国女性的乳腺癌风险评估模型。
另外，研究结果显示，我国乳腺癌流行病学风险因素呈现一定的地域特征【19】，提示乳腺癌的筛查策略应当具有一定的地域针对性，然而目前并未有针对不同地域详尽的乳腺癌流行病学研究及相应的乳腺癌筛查策略，大部分筛查模式的制定是依据当地的筛查经费及医疗水平与条件，这在一定程度上影响了筛查的有效性。
2、筛查手段及频率的选择
筛查手段及频率的选择是确定筛查方案的核心内容，而不同的筛查手段具备不同的特点。常用的乳腺癌筛查手段包括临床触诊检查、乳腺钼靶、超声及MRI等。临床触诊检查经济实用，但缺乏统一标准，假阴性率高；乳腺钼靶对年龄>40岁的女性灵敏度高，可实现准确定性及定位，而对于致密型乳腺的灵敏度较低；乳腺超声无放射性损伤，对于致密型乳腺早期乳腺癌的检出具有独特优势，但对于微小钙化灶并不敏感；乳腺MRI对早期乳腺癌的灵敏度和分期准确性均优于乳腺钼靶和超声，但其费用昂贵，增强扫描具有创伤性。《NCCN乳腺癌临床实践指南2017年版》推荐年龄>40岁的女性进行乳腺钼靶筛查，对于乳腺癌高风险人群建议进行乳腺钼靶检查和MRI检查，并未将超声检查列为乳腺癌的辅助筛查方法。
亚洲女性乳腺大多体积小而致密，乳腺癌相关的风险因素模式与发达国家不尽相同，需要建立符合亚洲国家自身国情的筛查模型。新加坡经济高速发展，西方生活方式普及，在制定筛查策略时沿用了西方发达国家的筛查方案【20】。日本对年龄>40岁的女性进行钼靶联合临床触诊检查，并形成筛查质量监控系统，在全国范围推广【21】。韩国的全国肿瘤筛查计划则对年龄>40岁的女性每2年进行1次乳腺钼靶联合临床触诊检查【22】。我国采用的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017年版）》【13】建议以医院为基础的机会性筛查从40岁开始，对于40～45岁的非高风险人群每年进行1次乳腺X线检查（致密型乳腺推荐与超声联合）小白菜奇案 ，对于45～69岁的非高风险人群每1～2年进行1次乳腺钼靶检查（致密型乳腺推荐与超声联合），对于70岁或以上的非高风险人群每2年进行1次乳腺X线检查，而对于高风险人群则建议提前进行筛查（<40岁），筛查频率推荐每年1次，筛查手段除乳腺钼靶检查外还可应用MRI等手段。
然而开展大规模的人群筛查需要付出较高成本，许多发展中国家对不同的筛查手段和方案进行了卫生经济学评价，不断探索更加经济有效的筛查手段的组合及合适的筛查频率【23,24】。我国作为发展中国家，人口众多且卫生资源有限，目前主要采取的是职工年度体检方式，基于人群的有组织筛查在近几年才得到一定程度开展【25】，目前仍缺乏完善的卫生经济学评价资料来为不同地区建立筛查策略提供依据。
3、筛查结果的判断
20世纪90年代，研究者对上海市范围内26万纺织女工开展乳腺自检工作的情况进行队列研究，最初几年的随访结果显示，乳腺自检并不能明显降低人群的乳腺癌死亡率【26】。另一项纳入26万6064例女性的研究结果也证实，乳腺自检不能降低乳腺癌的死亡率，但可以提高良性乳腺疾病的检出率【27】。何美璇这提示我们，临床触诊检查诊断主观性强，缺乏统一标准；由此可见，筛查结果的判断标准与实施判断者尤为重要。而我国农村地区特别是西部农村地区面临严重的医疗资源匮乏及医疗人员短缺，筛查的人力、物力资源无法得到满足，筛查的准确性更无从谈起。
二、优化乳腺癌筛查策略的建议
从整体来看，我国尚未形成适合我国国情的、涵盖所有地区的且相对成熟的乳腺癌筛查方案。由于我国乳腺癌筛查起步较晚、尚未有大规模的相关的系统研究、医疗资源及专业人员匮乏等，解决上述问题存在一定难度。但随着国家对乳腺癌筛查工作的重视及医疗卫生资源的不断投入，越来越多研究人员参与到乳腺癌筛查的工作中，相关研究结果得到不断的积累；另外，随着新的检查技术手段的出现及人工智能在医学中的崭露头角，乳腺癌筛查也迎来了新的发展机遇。笔者从临床工作实践的体会出发，就我国优化乳腺癌筛查策略提出以下几点思考与建议。
1、因地制宜
我国不同地区经济发展水平和医疗资源配置差距较大，开展以人群为基础的乳腺癌筛查项目仍受卫生资源、基础设施及经济条件的限制，不同地区的乳腺癌筛查不可能采用统一模式，需从卫生经济学角度出发，探究评价开展筛查项目的卫生经济学效果，根据不同地域、不同经济状况和社会资源建立不同的筛查方案，供政府决策者和健康服务单位选择。
2、因人而异
建立适合中国女性的乳腺癌风险预测模型对于确定乳腺癌高风险人群并制定相应的筛查策略具有重大意义。应结合我国女性乳腺特征及遗传易感的生物标志物，建立适合我国不同年龄段乃至不同地区女性的乳腺癌风险评估模型。
3、精准筛查
2016年3月，我国正式将精准医疗列入《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》，大力推进基因检测在我国健康领域的应用。筛查同样需依托基因检测平台，以实现筛查工作的精准实施。可联合各大基因检测公司，积极开展公益行动，面向全国女性特别是家族性乳腺癌患者提供乳腺癌相关基因检测。同时建立中国乳腺癌遗传高风险人群数据库及基因突变数据库，建立乳腺癌基因检测的国家检测标准。基于乳腺癌基因检测的大数据，逐步形成乳腺癌的精准临床诊断、精准外科治疗、精准综合治疗及精准跟踪检测的建议方案。
4、宣讲教育
结合我国为发展中国家的国情，积极在社区中开展宣讲教育，编写和发放乳腺癌宣传教育手册何君诚 ，根据不同年龄段及不同文化层次的女性普及常见的乳腺疾病知识及乳腺自检方法，提高女性的乳腺自我保健意识及防癌意识，通过影响女性思维意识，从而改变行为，增加机会性筛查比例。
5、医保覆盖
我国现行的医保政策仅覆盖疾病治疗的费用，而未涉及筛查体检费用，定期检查所需的花费会降低普通民众参与体检筛查的意愿，医疗保险未覆盖筛查是目前乳腺癌筛查工作推进过程中的重要障碍之一。将筛查费用纳入医保是国家发展及推广“治未病”的重要途径，一方面，应呼吁政府尽早实现医保覆盖，针对不同年龄段女性实施不同的筛查保障政策；另一方面牛金所，联合各大体检筛查机构、商业保险公司及专业医疗机构推出不同类型的防癌服务计划银色猎手，涉及咨询、教育、体检、治疗对接等服务，将筛查费用纳入商业医保，推出不同的针对筛查的癌症预防和健康管理的医疗保险产品。
6、质量控制
建立不同地区的乳腺癌筛查流程和筛查要求金狮子史基，保证检查人员的培训覆盖率，实行检查人员的考核及上岗制度，建立各检查手段的质量控制标准，由居委会、妇联等开展的面向社区或部分地区的乳腺癌筛查应当与专科医院进行合作，加强筛查质量的控制。
7、技术支持
我国医疗资源分配不均衡，大多数医疗资源集中在大城市、大医院，中西部农村相对缺乏。而基层医疗缺乏的本质是技术、人才及资金缺乏。可与各大医疗公司合作，开发利用远程医疗系统zoo乙一 ，如超声远程医疗系统、X线片远程读片系统，一定程度上缓解中西部人力资源匮乏的问题。对有条件地区增加乳腺癌筛查的新设备新技术蔡小豆 ，如自动乳腺癌超声检查，不仅可以在短时间内对整个乳房进行扫描，还可以产生多个图像，降低检查医师的主观因素对结果的影响。
8、人工智能
加强健康服务单位与人工智能医疗公司及大型医疗设备及信息科技相关机构的前端技术合作，开展各种人工智能辅助筛查的新技术，借助人工智能的图像识别与深度学习技术，提前对有可疑病灶的图片为医师做预筛查，自动生成部分诊断报告，医师在此基础上不断改进，帮助医师以高效率、低人力成本筛选乳腺癌。与此同时，随着人工智能深度学习的出现，医师对诊断报告草稿的不断改进可使人工智能化软件的系统算法自我学习、自我更新，为下次的筛查提供更为准确的诊断。另外，利用人工智能化软件、基于互联网技术快速建立云端数据库，以“图片共享”的方式提供便捷远程医疗及远程会诊服务；实现“据图搜图”，帮助医师利用图像快速找到相似患者，提供更多更全面的诊断分析；建立“大数据”，实现筛查数据及筛查人群的高效管理，为未来卫生经济学评价研究及大型流行病学研究提供可直接提取及利用的数据。
以上几点思考和建议仅仅是初步设想，在我国乳腺癌筛查模式的探索中，面对各项问题和挑战，我们还需要积累更多的临床实践证据以及更加细致努力的工作，也同样需要医师、政府、医院、协会、患者及医疗企业的多元化参与，一同为推动我国乳腺癌早诊早治，改善乳腺癌预后贡献力量。
参考文献
Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin. 2017;67(1):7-30. DOI: 10.3322/caac.21387
Linos E, Spanos D李时亮, Rosner BA, et al. Effects of reproductive and demographic changes on breast cancer incidence in China: a modeling analysis. J Natl Cancer Inst. 2008;100(19):1352-1360. DOI: 10.1093/jnci/djn305
Ferlay J, Soeriomataram I, Ervik M李源根, et al. GLOBOCAN 2012: estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012 v1.0. IARC CancerBase No. 11. globocan.iarc.fr
Institute for Health Metrics and Evaluation. Global burden of disease project. www.healthdata.org/gbd
王乐, 张玥, 石菊芳, 等. 中国女性乳腺癌疾病负担分析. 中华流行病学杂志. 2016;37(7):970-976. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.07.013
Bleyer A, Welch HG. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N Engl J Med. 2012;367(21):1998-2005. DOI: 10.1056/NEJMoa1206809
Biller-Andorno N, Jüni P. Abolishing mammography screening programs? A view from the Swiss Medical Board. N Engl J Med. 2014;370(21):1965-1967. DOI: 10.1056/NEJMp1401875
Domenighetti G, D'Avanzo B, Egger M, et al. Women's perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol. 2003;32(5):816-821. DOI: 10.1093/ije/dyg257
DeSantis CE, Fedewa SA, Goding Sauer A, et al. Breast cancer statistics, 2015: convergence of incidence rates between black and white women. CA Cancer J Clin. 2016;66(1):31-42. DOI: 10.3322/caac.21320
Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015. CA Cancer J Clin. 2016;66(2):115-132. DOI: 10.3322/caac.21338
Wang B, He M, Wang L, et al. Breast cancer screening among adult women in China, 2010. Prev Chrnic Dis. 2013;10:E183. DOI: 10.5888/pcd10.130136
Breen N, Gentleman JF, Schiller JS. Update on mammography trends: comparisons of rates in 2000, 2005, and 2008. Cancer. 2011;117(10):2209-2218. DOI: 10.1002/cncr.25679
中国抗癌协会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版). 中国癌症杂志. 2017;27(9):695-760. DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.09.004
Gail MH菲亚特报价 , Brinton LA, Byar DP, et al. Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually. J Natl Cancer Inst. 1989;81(24):1879-1886. DOI: 10.1093/jnci/81.24.1879
Decarli A, Calza S, Masala G, et al. Gail model for prediction of absolute risk of invasive breast cancer: independent evaluation in the Florence-European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition cohort. J Natl Cancer Inst. 2006;98(23):1686-1693. DOI: 10.1093/jnci/djj463
Novotny J, Pecen L, Petruzelka L, et al. Breast cancer risk assessment in the Czech female population--an adjustment of the original Gail model. Breast Cancer Res Treat. 2006;95(1):29-35. DOI: 10.1007/s10549-005-9027-5
Erbil N荣新馆, Dundar N, Inan C, et al. Breast cancer risk assessment using the Gail model: a Turkish study. Asian Pac J Cancer Prev. 2015;16(1):303-306. DOI: 10.7314/APJCP.2015.16.1.303
Chay WY, Ong WS, Tan PH, et al. Validation of the Gail model for predicting individual breast cancer risk in a prospective nationwide study of 28, 104 Singapore women. Breast Cancer Res. 2012;14(1):R19. DOI: 10.1186/bcr3104
王润华, 曾军, 邓丹. 乳腺癌流行病学调查危险因素集合的地域特征. 重庆医学. 2003;32(3):259-260. DOI: 10.3969/j.issn.1671-8348.2003.03.002
Youlden DR, Cramb SM, Yip CH, et al. Incidence and mortality of female breast cancer in the Asia-Pacific region. Cancer Biol Med. 2014;11(2):101-115. DOI: 10.7497/j.issn.2095-3941.2014.02.005
Morimoto T黄柏塬 , Tangoku A, Yamakawa T, et al. Promotion of quality-controlled mammography alone as a screening modality in Japan. Breast Cancer. 2014;21(4):435-441. DOI: 10.1007/s12282-012-0410-x
Kang MH, Park EC, Choi KS, et al. The National Cancer Screening Program for breast cancer in the Republic of Korea: is it cost-effective? Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(3):2059-2065. DOI: 10.7314/APJCP.2013.14.3.2059
Ozmen V, Gürdal SO, Cabioglu N, et al. Cost-effectiveness of breast cancer screening in Turkey, a developing country: results from Bahcesehir Mammography Screening Project. Eur J Breast Health. 2017;13(3):117-122. DOI: 10.5152/ejbh.2017.3528
Okonkwo QL, Draisma G, der Kinderen A, et al. Breast cancer screening policies in developing countries: a cost-effectiveness analysis for India. J Natl Cancer Inst. 2008;100(18):1290-1300. DOI: 10.1093/jnci/djn292
何丹丹, 方红, 黄俊, 等. 3740例社区女性乳腺癌筛查结果分析. 中国慢性病预防与控制. 2010;18(4):413-415. DOI: 10.16386/j.cjpccd.issn.1004-6194.2010.04.041
Thomas DB, Gao DL, Self SG, et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: methodology and preliminary results. J Natl Cancer Inst. 1997;89(5):355-365. DOI: 10.1093/jnci/89.5.355
Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst. 2002;94(19):1445-1457. DOI: 10.1093/jnci/94.19.1445
吴克瑾
复旦大学附属妇产科医院
合理有效的乳腺癌筛查可以早期诊断乳腺癌，提高治愈率，延长患者生存期并提高患者生活质量。我国在乳腺癌筛查上已做出初步的探索和尝试，但在机会性筛查比例、筛查对象的选择、筛查手段及频率的选择及筛查结果的判断方面仍有许多未能解决的问题。本文详细分析阐述上述问题，并在新研究结果、新技术手段不断出现及人工智能飞速发展的背景下，从临床工作实践的体会出发，提出优化我国乳腺癌筛查策略与实施效果的思考与建议，即因地制宜、因人而异、精准筛查、宣讲教育、医保覆盖、质量控制、技术支持及人工智能。
通信作者：吴克瑾，kejinwu@163.com
原文参见：中华外科杂志. 2018;56(2):101-105.
Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2018;56(2):101-105.
Thoughts on optimizing the breast cancer screening strategies and implementation effects.
Wu KJ.Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai, China.
Reasonable and effective breast cancer screening can make early diagnosis of breast cancer, improve the cure rate, prolong survival and improve the patients' quality of life. China has made preliminary exploration and attempt in breast cancer screening, however, there are still some problems that have not been solved in terms of the proportion of opportunistic screening, the selection of screening targets, methods and frequency, and the judgment of screening results. Therefore, this article analyzes the above problems in details, and presents some thoughts and recommendations on how to optimize the breast cancer screening strategies and implementation effects in China, from the experience of clinical practice, under the background of constantly emerging new research results and techniques and the rapid development of artificial intelligence, that is, to adjust measures to local conditions, provide personalized strategies, achieve precise screening, preach and educate, ensure health insurance coverage, improve quality control, offer technical support and employ artificial intelligence.
KEYWORDS: Breast neoplasms; Mass screening
PMID: 29397621
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2018.02.004
乳腺癌是危害女性健康的杀手之一，最新发表的全球癌症数据显示温州民商银行，2004至2013年乳腺癌的发病率明显上升【1】。我国2008年新诊断乳腺癌病例为16万9452例，预计2020年总数将达250万例【2】。世界卫生组织（WHO）国际癌症研究机构（IARC）全球癌症数据库（GLOBOCAN）2012年的数据显示，2035年中国女性乳腺癌的发病例数相较于2012年增幅将达到34.4%，其中年龄≥65岁女性增幅最高，将达139.1%【3】。WHO开展的全球疾病负担问题研究中应用“伤残调整生命年”（DALY）作为衡量疾病负担的单位，此研究2013年的报告显示，2013年中国女性DALY为166.6万人年，占全球的12.7%，与1990年相比增加了56.8%，同时，我国女性乳腺癌所致DALY的峰值年龄为50～59岁，较发达国家提前5～10岁【4,5】。由此可见，乳腺癌已经对我国造成了较重的疾病负担，随着老龄化进程的加快，这一负担将继续加重。
由于目前缺乏针对乳腺癌的有效的病因学预防手段，因此乳腺癌筛查作为重要的二级预防手段在乳腺癌的早诊早治中尤为重要。值得注意的是，在发病率不断上升的同时，20世纪70年代以来全球乳腺癌的死亡率呈现不断下降的趋势【1】。这不仅归功于乳腺癌综合治疗效果的提高，也源于乳腺癌筛查增加了早期病例。合理有效的筛查可以早期发现乳腺癌，增加保乳机会，提高治愈率，节省医疗开支，延长患者生存期，提高患者生活质量温雅染发剂。
一、目前已有的筛查策略及其不足
自20世纪80年代起圣龙的共妻 ，欧美国家已普遍开展乳腺癌筛查甲午兵戈，其主要采用的影像学手段为乳腺钼靶。虽然有研究者质疑钼靶筛查存在过度诊断【6】，西方国家学者对钼靶筛查的利弊存在广泛的争议【7,8】，但钼靶筛查取得的成效是明确的。以美国为例，自1990年起，乳腺癌的死亡率呈现逐年下降趋势【6】，年龄校正后的乳腺癌死亡率从1989年到2012年降低了36%【9】。
自20世纪90年代开始，我国在乳腺癌筛查方面做了一些探索和尝试，如在上海市范围内对26万纺织女工开展乳腺自检工作。从2008年开始，原国家卫生部启动了乳腺癌早防早治筛查项目（针对35～69岁女性开展乳腺癌筛查），2009年开始启动针对农村女性的乳腺癌筛查项目，筛查的年龄范围为35～59岁，主要手段为临床乳房体检。近年针对农村女性的筛查仍在继续，筛查手段改为乳房体检及超声检查浆糊果实 ，部分患者进一步行乳腺钼靶。目前，针对农村女性的乳腺癌筛查项目已成为促进公共卫生服务均等化的重要民生项目，部分省市已将目标人群扩大到城乡所有适龄女性。根据2015年中国癌症数据，2000至2011年，中国女性乳腺癌的死亡率并未出现明显的下降趋势，反而呈现上升趋势【10】。早期筛查与预防策略对于降低癌症负担具有长远的意义，并不能在短期即看到成效。
总结我国目前部分地区已实施的机会性筛查，我国女性乳腺癌的筛查比例较低，2010年中国疾病预防控制中心对我国5万3513例女性进行的调查结果显示，机会性筛查的比例仅为21.7%【11】，远低于美国的68.5%【12】。另外，在筛查对象的选择、筛查手段及频率的选择以及筛查结果的判断方面仍有许多未能解决的问题。
1、筛查对象的选择
目前我国采用的中国抗癌协会发布的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017年版）》中建议，对乳腺癌高风险人群提前进行筛查（年龄<40岁），筛查频率推荐每年1次，除应用乳腺钼靶外，还可应用磁共振成像（MRI）等新的影像学手段【13】。我国指南中将乳腺癌的高风险人群定义为：有明显的乳腺癌遗传倾向者；既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者；既往行胸部放疗。
美国国家癌症研究所与美国乳腺癌与肠癌外科辅助治疗研究组制定的盖尔乳腺癌风险评估模型【14】可帮助评估乳腺癌患病风险，该模型测评工具评估的高风险因素包括筛查时的年龄、月经初潮年龄、初次分娩年龄、一级亲属乳腺癌患者的例数、既往良性乳腺病灶数目、既往乳腺组织活检中是否有非典型性增生及种族。已有研究结果证实了盖尔乳腺癌风险评估模型在欧美国家人群中的准确性【15-17】，但其在亚洲人群中的适用性受到质疑【18】。中国女性不仅在种族方面，还在居住环境及生活方式等方面与欧美国家女性存在巨大差异，因此盖尔模型在中国女性中的适用性仍需要进一步的研究，目前仍无学者提出适合我国女性的乳腺癌风险评估模型。
另外，研究结果显示，我国乳腺癌流行病学风险因素呈现一定的地域特征【19】，提示乳腺癌的筛查策略应当具有一定的地域针对性，然而目前并未有针对不同地域详尽的乳腺癌流行病学研究及相应的乳腺癌筛查策略，大部分筛查模式的制定是依据当地的筛查经费及医疗水平与条件，这在一定程度上影响了筛查的有效性。
2、筛查手段及频率的选择
筛查手段及频率的选择是确定筛查方案的核心内容，而不同的筛查手段具备不同的特点。常用的乳腺癌筛查手段包括临床触诊检查、乳腺钼靶、超声及MRI等。临床触诊检查经济实用，但缺乏统一标准，假阴性率高；乳腺钼靶对年龄>40岁的女性灵敏度高，可实现准确定性及定位，而对于致密型乳腺的灵敏度较低；乳腺超声无放射性损伤，对于致密型乳腺早期乳腺癌的检出具有独特优势，但对于微小钙化灶并不敏感；乳腺MRI对早期乳腺癌的灵敏度和分期准确性均优于乳腺钼靶和超声，但其费用昂贵，增强扫描具有创伤性。《NCCN乳腺癌临床实践指南2017年版》推荐年龄>40岁的女性进行乳腺钼靶筛查，对于乳腺癌高风险人群建议进行乳腺钼靶检查和MRI检查，并未将超声检查列为乳腺癌的辅助筛查方法。
亚洲女性乳腺大多体积小而致密，乳腺癌相关的风险因素模式与发达国家不尽相同，需要建立符合亚洲国家自身国情的筛查模型。新加坡经济高速发展，西方生活方式普及，在制定筛查策略时沿用了西方发达国家的筛查方案【20】。日本对年龄>40岁的女性进行钼靶联合临床触诊检查，并形成筛查质量监控系统，在全国范围推广【21】。韩国的全国肿瘤筛查计划则对年龄>40岁的女性每2年进行1次乳腺钼靶联合临床触诊检查【22】。我国采用的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017年版）》【13】建议以医院为基础的机会性筛查从40岁开始，对于40～45岁的非高风险人群每年进行1次乳腺X线检查（致密型乳腺推荐与超声联合）小白菜奇案 ，对于45～69岁的非高风险人群每1～2年进行1次乳腺钼靶检查（致密型乳腺推荐与超声联合），对于70岁或以上的非高风险人群每2年进行1次乳腺X线检查，而对于高风险人群则建议提前进行筛查（<40岁），筛查频率推荐每年1次，筛查手段除乳腺钼靶检查外还可应用MRI等手段。
然而开展大规模的人群筛查需要付出较高成本，许多发展中国家对不同的筛查手段和方案进行了卫生经济学评价，不断探索更加经济有效的筛查手段的组合及合适的筛查频率【23,24】。我国作为发展中国家，人口众多且卫生资源有限，目前主要采取的是职工年度体检方式，基于人群的有组织筛查在近几年才得到一定程度开展【25】，目前仍缺乏完善的卫生经济学评价资料来为不同地区建立筛查策略提供依据。
3、筛查结果的判断
20世纪90年代，研究者对上海市范围内26万纺织女工开展乳腺自检工作的情况进行队列研究，最初几年的随访结果显示，乳腺自检并不能明显降低人群的乳腺癌死亡率【26】。另一项纳入26万6064例女性的研究结果也证实，乳腺自检不能降低乳腺癌的死亡率，但可以提高良性乳腺疾病的检出率【27】。何美璇这提示我们，临床触诊检查诊断主观性强，缺乏统一标准；由此可见，筛查结果的判断标准与实施判断者尤为重要。而我国农村地区特别是西部农村地区面临严重的医疗资源匮乏及医疗人员短缺，筛查的人力、物力资源无法得到满足，筛查的准确性更无从谈起。
二、优化乳腺癌筛查策略的建议
从整体来看，我国尚未形成适合我国国情的、涵盖所有地区的且相对成熟的乳腺癌筛查方案。由于我国乳腺癌筛查起步较晚、尚未有大规模的相关的系统研究、医疗资源及专业人员匮乏等，解决上述问题存在一定难度。但随着国家对乳腺癌筛查工作的重视及医疗卫生资源的不断投入，越来越多研究人员参与到乳腺癌筛查的工作中，相关研究结果得到不断的积累；另外，随着新的检查技术手段的出现及人工智能在医学中的崭露头角，乳腺癌筛查也迎来了新的发展机遇。笔者从临床工作实践的体会出发，就我国优化乳腺癌筛查策略提出以下几点思考与建议。
1、因地制宜
我国不同地区经济发展水平和医疗资源配置差距较大，开展以人群为基础的乳腺癌筛查项目仍受卫生资源、基础设施及经济条件的限制，不同地区的乳腺癌筛查不可能采用统一模式，需从卫生经济学角度出发，探究评价开展筛查项目的卫生经济学效果，根据不同地域、不同经济状况和社会资源建立不同的筛查方案，供政府决策者和健康服务单位选择。
2、因人而异
建立适合中国女性的乳腺癌风险预测模型对于确定乳腺癌高风险人群并制定相应的筛查策略具有重大意义。应结合我国女性乳腺特征及遗传易感的生物标志物，建立适合我国不同年龄段乃至不同地区女性的乳腺癌风险评估模型。
3、精准筛查
2016年3月，我国正式将精准医疗列入《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》，大力推进基因检测在我国健康领域的应用。筛查同样需依托基因检测平台，以实现筛查工作的精准实施。可联合各大基因检测公司，积极开展公益行动，面向全国女性特别是家族性乳腺癌患者提供乳腺癌相关基因检测。同时建立中国乳腺癌遗传高风险人群数据库及基因突变数据库，建立乳腺癌基因检测的国家检测标准。基于乳腺癌基因检测的大数据，逐步形成乳腺癌的精准临床诊断、精准外科治疗、精准综合治疗及精准跟踪检测的建议方案。
4、宣讲教育
结合我国为发展中国家的国情，积极在社区中开展宣讲教育，编写和发放乳腺癌宣传教育手册何君诚 ，根据不同年龄段及不同文化层次的女性普及常见的乳腺疾病知识及乳腺自检方法，提高女性的乳腺自我保健意识及防癌意识，通过影响女性思维意识，从而改变行为，增加机会性筛查比例。
5、医保覆盖
我国现行的医保政策仅覆盖疾病治疗的费用，而未涉及筛查体检费用，定期检查所需的花费会降低普通民众参与体检筛查的意愿，医疗保险未覆盖筛查是目前乳腺癌筛查工作推进过程中的重要障碍之一。将筛查费用纳入医保是国家发展及推广“治未病”的重要途径，一方面，应呼吁政府尽早实现医保覆盖，针对不同年龄段女性实施不同的筛查保障政策；另一方面牛金所，联合各大体检筛查机构、商业保险公司及专业医疗机构推出不同类型的防癌服务计划银色猎手，涉及咨询、教育、体检、治疗对接等服务，将筛查费用纳入商业医保，推出不同的针对筛查的癌症预防和健康管理的医疗保险产品。
6、质量控制
建立不同地区的乳腺癌筛查流程和筛查要求金狮子史基，保证检查人员的培训覆盖率，实行检查人员的考核及上岗制度，建立各检查手段的质量控制标准，由居委会、妇联等开展的面向社区或部分地区的乳腺癌筛查应当与专科医院进行合作，加强筛查质量的控制。
7、技术支持
我国医疗资源分配不均衡，大多数医疗资源集中在大城市、大医院，中西部农村相对缺乏。而基层医疗缺乏的本质是技术、人才及资金缺乏。可与各大医疗公司合作，开发利用远程医疗系统zoo乙一 ，如超声远程医疗系统、X线片远程读片系统，一定程度上缓解中西部人力资源匮乏的问题。对有条件地区增加乳腺癌筛查的新设备新技术蔡小豆 ，如自动乳腺癌超声检查，不仅可以在短时间内对整个乳房进行扫描，还可以产生多个图像，降低检查医师的主观因素对结果的影响。
8、人工智能
加强健康服务单位与人工智能医疗公司及大型医疗设备及信息科技相关机构的前端技术合作，开展各种人工智能辅助筛查的新技术，借助人工智能的图像识别与深度学习技术，提前对有可疑病灶的图片为医师做预筛查，自动生成部分诊断报告，医师在此基础上不断改进，帮助医师以高效率、低人力成本筛选乳腺癌。与此同时，随着人工智能深度学习的出现，医师对诊断报告草稿的不断改进可使人工智能化软件的系统算法自我学习、自我更新，为下次的筛查提供更为准确的诊断。另外，利用人工智能化软件、基于互联网技术快速建立云端数据库，以“图片共享”的方式提供便捷远程医疗及远程会诊服务；实现“据图搜图”，帮助医师利用图像快速找到相似患者，提供更多更全面的诊断分析；建立“大数据”，实现筛查数据及筛查人群的高效管理，为未来卫生经济学评价研究及大型流行病学研究提供可直接提取及利用的数据。
以上几点思考和建议仅仅是初步设想，在我国乳腺癌筛查模式的探索中，面对各项问题和挑战，我们还需要积累更多的临床实践证据以及更加细致努力的工作，也同样需要医师、政府、医院、协会、患者及医疗企业的多元化参与，一同为推动我国乳腺癌早诊早治，改善乳腺癌预后贡献力量。
参考文献
Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin. 2017;67(1):7-30. DOI: 10.3322/caac.21387
Linos E, Spanos D李时亮, Rosner BA, et al. Effects of reproductive and demographic changes on breast cancer incidence in China: a modeling analysis. J Natl Cancer Inst. 2008;100(19):1352-1360. DOI: 10.1093/jnci/djn305
Ferlay J, Soeriomataram I, Ervik M李源根, et al. GLOBOCAN 2012: estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012 v1.0. IARC CancerBase No. 11. globocan.iarc.fr
Institute for Health Metrics and Evaluation. Global burden of disease project. www.healthdata.org/gbd
王乐, 张玥, 石菊芳, 等. 中国女性乳腺癌疾病负担分析. 中华流行病学杂志. 2016;37(7):970-976. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.07.013
Bleyer A, Welch HG. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N Engl J Med. 2012;367(21):1998-2005. DOI: 10.1056/NEJMoa1206809
Biller-Andorno N, Jüni P. Abolishing mammography screening programs? A view from the Swiss Medical Board. N Engl J Med. 2014;370(21):1965-1967. DOI: 10.1056/NEJMp1401875
Domenighetti G, D'Avanzo B, Egger M, et al. Women's perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol. 2003;32(5):816-821. DOI: 10.1093/ije/dyg257
DeSantis CE, Fedewa SA, Goding Sauer A, et al. Breast cancer statistics, 2015: convergence of incidence rates between black and white women. CA Cancer J Clin. 2016;66(1):31-42. DOI: 10.3322/caac.21320
Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015. CA Cancer J Clin. 2016;66(2):115-132. DOI: 10.3322/caac.21338
Wang B, He M, Wang L, et al. Breast cancer screening among adult women in China, 2010. Prev Chrnic Dis. 2013;10:E183. DOI: 10.5888/pcd10.130136
Breen N, Gentleman JF, Schiller JS. Update on mammography trends: comparisons of rates in 2000, 2005, and 2008. Cancer. 2011;117(10):2209-2218. DOI: 10.1002/cncr.25679
中国抗癌协会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版). 中国癌症杂志. 2017;27(9):695-760. DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.09.004
Gail MH菲亚特报价 , Brinton LA, Byar DP, et al. Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually. J Natl Cancer Inst. 1989;81(24):1879-1886. DOI: 10.1093/jnci/81.24.1879
Decarli A, Calza S, Masala G, et al. Gail model for prediction of absolute risk of invasive breast cancer: independent evaluation in the Florence-European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition cohort. J Natl Cancer Inst. 2006;98(23):1686-1693. DOI: 10.1093/jnci/djj463
Novotny J, Pecen L, Petruzelka L, et al. Breast cancer risk assessment in the Czech female population--an adjustment of the original Gail model. Breast Cancer Res Treat. 2006;95(1):29-35. DOI: 10.1007/s10549-005-9027-5
Erbil N荣新馆, Dundar N, Inan C, et al. Breast cancer risk assessment using the Gail model: a Turkish study. Asian Pac J Cancer Prev. 2015;16(1):303-306. DOI: 10.7314/APJCP.2015.16.1.303
Chay WY, Ong WS, Tan PH, et al. Validation of the Gail model for predicting individual breast cancer risk in a prospective nationwide study of 28, 104 Singapore women. Breast Cancer Res. 2012;14(1):R19. DOI: 10.1186/bcr3104
王润华, 曾军, 邓丹. 乳腺癌流行病学调查危险因素集合的地域特征. 重庆医学. 2003;32(3):259-260. DOI: 10.3969/j.issn.1671-8348.2003.03.002
Youlden DR, Cramb SM, Yip CH, et al. Incidence and mortality of female breast cancer in the Asia-Pacific region. Cancer Biol Med. 2014;11(2):101-115. DOI: 10.7497/j.issn.2095-3941.2014.02.005
Morimoto T黄柏塬 , Tangoku A, Yamakawa T, et al. Promotion of quality-controlled mammography alone as a screening modality in Japan. Breast Cancer. 2014;21(4):435-441. DOI: 10.1007/s12282-012-0410-x
Kang MH, Park EC, Choi KS, et al. The National Cancer Screening Program for breast cancer in the Republic of Korea: is it cost-effective? Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(3):2059-2065. DOI: 10.7314/APJCP.2013.14.3.2059
Ozmen V, Gürdal SO, Cabioglu N, et al. Cost-effectiveness of breast cancer screening in Turkey, a developing country: results from Bahcesehir Mammography Screening Project. Eur J Breast Health. 2017;13(3):117-122. DOI: 10.5152/ejbh.2017.3528
Okonkwo QL, Draisma G, der Kinderen A, et al. Breast cancer screening policies in developing countries: a cost-effectiveness analysis for India. J Natl Cancer Inst. 2008;100(18):1290-1300. DOI: 10.1093/jnci/djn292
何丹丹, 方红, 黄俊, 等. 3740例社区女性乳腺癌筛查结果分析. 中国慢性病预防与控制. 2010;18(4):413-415. DOI: 10.16386/j.cjpccd.issn.1004-6194.2010.04.041
Thomas DB, Gao DL, Self SG, et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: methodology and preliminary results. J Natl Cancer Inst. 1997;89(5):355-365. DOI: 10.1093/jnci/89.5.355
Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst. 2002;94(19):1445-1457. DOI: 10.1093/jnci/94.19.1445
