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虚怀若谷造句中国医科大学附属盛京医院刘彩霞教授牵头的国家卫生计生委公益性行业项目母胎医学资助项目的硕果! 双胎妊娠超声检查技术规范!-妇产知声

admin 全部文章 2016-07-01 128
中国医科大学附属盛京医院刘彩霞教授牵头的国家卫生计生委公益性行业项目母胎医学资助项目的硕果为了爱离开你! 双胎妊娠超声检查技术规范!-妇产知声
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2017年8期815-818页 转载请注明出处
作者:国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项《常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化》
基金项目: 常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化(201402006); 双胎妊娠的早期筛查监测和治疗的基础临床转化研究 (2014225007)
作者单位: 中国医科大学附属盛京医院妇产科汤思雨, 辽宁 沈阳 110004;《常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化》 项目组
通讯作者: 刘彩霞, 电子信箱:liucx1716@163.com
双胎妊娠超声检查技术规范(2017)
随着高龄孕妇增多、 辅助生殖技术的开展, 双胎妊娠的发生率逐年升高。双胎妊娠胎儿畸形发生率、 围产期发病率及死亡率均高于单胎 。据《常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化》 项目组中国10家单位统计,2016年双胎发生率4.1%维维嚼益嚼。双胎超声检查量亦呈上升趋势, 据该项目组中具有代表性的中国医科大学附属盛京医院统计: 2016年双胎超声检查人次数(5235人次)是2013年 (1917人次) 的2.7倍。双胎妊娠并发症的发生与胎盘绒毛膜性密切相关, 单绒毛膜双胎可能发生特有的并发症, 早期检出这些并发症, 给予恰当的动态监测并进行适宜的处理有利于降低不良妊娠结局风险。超声检查对于双胎绒毛膜性与羊膜性的判定、 胎儿结构异常的筛查、 生长发育的监测、 血流Doppler及羊水量的评估、 双胎妊娠并发症的诊断等具有重要价值, 可用于监测及鉴别双胎不良妊娠结局逆天吴应熊。制定双胎妊娠超声检查技术规范的目的是使超声医生能够规范地进行双胎妊娠超声筛查、 并发症诊断及监测随访, 及时将可疑或确定有双胎妊娠并发症的孕妇转诊至产前诊断中心、 母胎医学中心或胎儿医学中心进行专业的咨询与管理, 为双胎妊娠规范化管理提供支持。

1 人员要求
从事双胎常规超声检查的医师必须具有执业医师资格,从事胎儿颈项透明层(NT)厚度检查、早孕及中孕期系统产前超声检查的医师还必须接受过产前超声诊断系统培训,了解双胎妊娠相关知识,熟悉掌握双胎并发症的超声诊断标准。
2 设备条件
配备彩色超声诊断仪,具有完善的图像记录及图文管理系统。
3 双胎妊娠的超声筛查与转诊
3.1 双胎妊娠的超声筛查
3.1.1 确定孕龄
早孕期通过测量胎儿头臀长(CRL)确定孕龄白发皇后 。自然妊娠以较大胎儿头臀长测量值确定孕龄,辅助生殖技术后的双胎妊娠通过取卵日或胚胎移植日确定孕龄。
3.1.2 绒毛膜性及羊膜性的判定
3.1.2.1 孕早期判定绒毛膜性及羊膜性
应在孕13+6周之前判定双胎妊娠绒毛膜性及羊膜性。通过观察分隔膜与胎盘交界处的厚度及胎盘数量进行判断。双绒毛膜双胎之间分隔膜较厚,包括两层绒毛膜和两侧各一层的羊膜,分隔膜插入胎盘的位置,呈“λ”征即双胎峰(见图1);单绒毛膜双羊膜囊分隔膜为两层薄的羊膜,与胎盘交接处呈 “T”征(见图2)。如为2个胎盘,则双绒毛膜双羊膜囊双胎可能性大。

3.1.2.2 孕14周后绒毛膜性及羊膜性的判定
孕14周后方谬神探结局,仍采用上述方法判断绒毛膜性,但未见双胎峰不能排除双绒毛膜双胎。胎儿性别不一致,绝大多数情况下提示双绒毛膜双羊膜囊双胎。
3.1.2.3 不能明确绒毛膜性的双胎
应按照单绒毛膜双胎进行动态监测。虚怀若谷造句
3.1.3 双胎标注
可根据胎儿的位置,标注为左、右或上、下,并尽可能多的描述每一胎儿特征,如脐带插入胎盘的位置、胎盘附着位置等。
3.1.4 孕11~13+6周的筛查
本阶段测量NT并进行早孕期胎儿结构的筛查,可能发现某些胎儿严重结构异常,如胎儿严重水肿、严重心脏病(如单心室)、无脑儿、双胎反向动脉灌注序列征等,但此阶段未发现胎儿异常不能代表胎儿正常。
3.1.5 中孕期胎儿结构筛查
推荐孕18~22周进行胎儿超声结构筛查,有条件的医院可进行系统产前超声检查及胎儿心脏超声检查。筛查内容同单胎刃天青,但由于双胎位置影响,筛查更加困难。
3.1.6 双胎妊娠超声动态监测
3.1.6.1 双绒毛膜双胎
孕20周起每4周进行1次超声检查,评估胎儿生长发育及脐动脉血流Doppler。
3.1.6.2 单绒毛膜双胎
孕16周起每2周进行1次超声检查,评估胎儿生长发育及脐动脉血流Doppler,妊娠20周起评估胎儿大脑中动脉收缩期峰值血流速度(MCA-PSV)。
3.1.6.3 双胎妊娠出现并发症
此时应依据病情增加超声检查频率。
3.2 双胎妊娠的转诊
双胎妊娠超声检查发现可疑或确定并发症,应及时将孕妇转诊至产前诊断中心、母胎医学中心或胎儿医学中心进行专业的咨询与管理。双胎妊娠超声检查转诊指征如下。
(1)不能确定双胎绒毛膜性及羊膜性。
(2)双胎生长不协调:CRL相差≥10%、NT相差≥20%、两胎儿体重不一致(相差≥25%)或者一胎儿生长受限可能。
(3)脐动脉血流异常。
(4)羊水量异常:羊水最大深度>8 cm为羊水过多,羊水最大深度<2 cm为羊水过少。
(5)胎儿大脑中动脉(middle cerebralartery,MCA)血流异常新沂钟吾网。
(6)胎儿畸形。
(7)双胎之一死亡。
(8)单绒毛膜单羊膜囊双胎。
(9)其他异常等。
4 双胎并发症的超声诊断与动态监测
双胎并发症包括双绒毛膜双胎和单绒毛膜双胎均可发生的选择性胎儿生长受限(sFGR)、双胎之一死亡、双胎之一畸形,以及单绒毛膜双胎特有的双胎输血综合征(TTTS)、双胎贫血-红细胞增多序列征(TAPS)、双胎反向动脉灌注序列征(TRAP)、单绒毛膜单羊膜囊双胎、联体双胎。
4.1 双胎选择性胎儿生长受限
4.1.1 sFGR的超声诊断
一胎儿估计体重低于相应孕龄胎儿体重第10百分位数和两胎儿体重不一致(体重相差>25%)。
单绒毛膜双胎选择性胎儿生长受限分型:Ⅰ型:脐动脉血流频谱正常枭之城。Ⅱ型:脐动脉舒张末期血流持续缺失或反向。Ⅲ型:脐动脉舒张末期血流间歇性缺失或反向。
4.1.2 sFGR超声动态监测
4.1.2.1 单绒毛膜双胎
至少每2周进行1次胎儿生长发育的评估、每周1次胎儿脐动脉、大脑中动脉血流Doppler评估。脐动脉血流多普勒异常者,应进行静脉导管血流Doppler评估,监测生物物理评分,进行胎儿大脑影像学检查,观察是否存在脑室扩张、脑室周围异常回声、蛛网膜下腔增大、孔洞脑等脑损伤征象。进行胎儿心功能评估,观察是否存在心脏增大、房室瓣反流、心包积液、胎儿水肿等心衰征象。
4.1.2.2 双绒毛膜双胎
有独立的循环系统,可与单胎妊娠生长受限一样监测随访。大约每2周进行胎儿多普勒评估监测脐动脉、大脑中动脉和静脉导管血流及生物物理评分。双绒毛膜双胎妊娠合并sFGR的监测随访观察可根据病情严重程度减少频率。
4.2 双胎之一死亡
单绒毛膜双胎之一死亡如选择保守治疗,应每2~4周进行存活胎儿生长发育评估、脐动脉及大脑中动脉血流Doppler(MCA-PSV)评估。双胎之一死亡后4~6周进行存活胎儿大脑影像学检查,观察是否存在脑室扩张、脑室周围异常回声、蛛网膜下腔增大、孔洞脑等脑损伤征象。
4.3 双胎之一畸形
双胎相关畸形包括神经管缺陷、前腹壁缺损、唇裂、脑畸形、心脏缺陷和胃肠道异常等。
一经发现应及时转诊至产前诊断中心、母胎医学中心或胎儿医学中心进行专业的超声评估暴走兄妹。
4.4 双胎输血综合征
4.4.1 TTTS超声诊断
受血儿羊水过多(>8 cm;20周以后,>10 cm)和供血儿羊水过少(<2 cm)。单羊膜囊双胎输血综合征超声诊断征象为共同羊膜囊内羊水过多及膀胱大小不一致。
TTTS的Quintero分期标准如下。
Ⅰ期:羊水过多-羊水过少序列征,受血儿羊水过多(>8 cm;20周以后,>10 cm)和供血儿羊水过少(<2 cm)。
Ⅱ期:供血儿膀胱不显示。
Ⅲ期:严重的异常多普勒频谱,即脐动脉舒张期血流消失或反向、静脉导管血流α波反向或脐静脉呈搏动性频谱。
Ⅳ期:胎儿水肿。
Ⅴ期:一胎儿或双胎儿死亡。
4.4.2 TTTS超声动态监测
TTTS未行治疗者应进行密切监测,包括两胎儿羊水量和脐动脉、脐静脉、大脑中动脉及静脉导管血流Doppler评估,以及胎儿心功能评估,并观察是否发生胎儿水肿纯即 。TTTS治疗后2周内每周进行超声监测,观察到已缓解的临床证据后可降低超声监测频率。超声监测内容包括:两胎儿羊水量、生长发育情况、脐动脉、大脑中动脉、静脉导管血流Doppler评估,以及胎儿大脑、心脏及四肢评估。
4.5 双胎贫血-红细胞增多序列征
4.5.1 TAPS产前超声诊断
供血儿收缩期MCA-PSV>1.5倍中位数(MoM)且受血儿MCA-PSV<1.0 MoM。
双胎贫血-红细胞增多序列征分期如下。Ⅰ期:供血儿MCA-PSV>1.5 MoM且受血儿MCA-PSV<1.0 MoM,无其他胎儿并发症。Ⅱ期:供血儿MCA-PSV>1.7 MoM且受血儿MCA-PSV<0.8 MoM,无其他胎儿并发症。尹惠熙Ⅲ期:Ⅰ期或Ⅱ期伴有心血管并发症或血流动力学异常,即脐动脉舒张末期血流消失或反向、脐静脉搏动频谱、静脉导管α波反向音波龙。Ⅳ期:胎儿水肿。Ⅴ期:一胎儿或双胎儿死亡。
4.5.2 TAPS超声动态监测
应密切监测两胎儿MCA-PSV及脐动脉、脐静脉、静脉导管血流,并排除TTTS、sIUGR。晚孕期可进行胎儿大脑影像学检查。
4.6 双胎反向动脉灌注序列征
4.6.1 TRAP超声诊断
单绒毛膜双胎中一胎儿形态结构正常,另一胎儿严重畸形且缺乏心脏结构,无心畸胎上部身体头、躯干、上肢等常难以辨认,可伴有畸形的下肢结构,多伴有广泛皮下水肿,少数畸形胎儿存在心脏遗迹可见心脏搏动,彩色及频谱Doppler可显示无心畸胎脐动脉血流从胎盘流向胎儿髂内动脉及全身,脐静脉血流从脐部流向胎盘,与正常胎儿脐血流方向相反。动态检查可见无心畸胎持续增长。
TRAP分期如下。Ⅰa期:无心畸胎:泵血儿腹围比<50%且无并发症芬尼利。Ⅰb期:无心畸胎:泵血儿腹围比<50%且伴有并发症。Ⅱa期:无心畸胎:泵血儿腹围比>50%且无并发症。Ⅱb期:无心畸胎:泵血儿腹围比>50%且伴有并发症。
4.6.2 TRAP超声动态监测
保守治疗者应密切监测无心畸胎的增长情况及泵血儿心功能状态带子洪郎,包括观察两胎儿腹围(体重)差异、羊水量变化及泵血儿是否存在心脏增大、心包积液等心衰征象。
4.7 单绒毛膜单羊膜囊双胎
应进行详细的胎儿结构筛查排除先天异常,每2周1次超声随访,包括:胎儿生长发育评估、羊水量评估、膀胱充盈情况及胎儿脐动脉、大脑中动脉血流Doppler评估仙壶农庄。孕20周前最大羊水深度>8 cm或孕20周后最大羊水深度>10 cm且膀胱大小不一致可诊断为TTTS。
4.8 联体双胎
早孕期超声筛查有利于联体双胎的尽早诊断王玉普。如明确诊断为联体双胎而父母选择继续妊娠者需转诊至产前诊断中心等专业机构进行详细评估,应用超声细致观察胎儿联合部位、心脏、血管等解剖结构。(参考文献略)
执笔人:解丽梅,廖姗姗幸福一家亲,刘彩霞,乔宠
负责人:刘彩霞
规范编写专家委员会:刘彩霞文政赫,乔宠,漆洪波,李笑天,胡娅莉,陈敦金,王谢桐,王子莲,贺晶,魏军,尹少尉,解丽梅,张志涛,栗娜陈萝莉,廖姗姗,李欢,吕远,郑东明,连岩,陈敏,黄帅,顾圆圆,孙瑜,蔡淑萍,陈海天,沈婕
国家卫生计生委公益性行业科研专项《常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化》项目参与单位:中国医科大学附属盛京医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、山东大学附属省立医院、广州医科大学附属第三医院、复旦大学附属妇产科医院、重庆医科大学附属第一医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、中山大学附属第一医院、北京大学第一医院、同济大学附属第一妇婴保健院
注:封面图片由廖珊珊提供